Επιστημονικά Ογκολογικά Νέα

Στις 3 Ιουνίου 2018 παρουσιάστηκαν τα αποτελέσματα της TAILORx από τον Καθηγητή Ιατρικής και Γυναικολογίας στο Albert-Einstein College of Medicine J.Sparano (J Clin Oncol 36,2018, suppl;abstractLBA1). Πρόκειται για μία πολυκεντρική παγκόσμια, φάσης ΙΙΙ μελέτη, που πραγματοποιήθηκε από τον Απρίλιο 2006 έως τον Οκτώβριο 2010. Τα τελευταία 30 έτη η χημειοθεραπεία συστήνεται ως επικουρική θεραπεία για την πλειοψηφία των γυναικών με εντοπισμένο καρκίνο μαστού, ανεξάρτητα από τη διήθηση ή μη των τοπικο-περιοχικών λεμφαδένων, την εμμηνοπαυσιακή κατάσταση και τη θετικότητα ή μη των ορμονικών υποδοχέων.

Ωστόσο σε ασθενείς με μη διηθημένους λεμφαδένες, με θετικούς ορμονικούς υποδοχείς (ER ή και PR), και αρνητική έκφραση του HER-2, το όφελος της επικουρικής χημειοθεραπείας φαίνεται να είναι μικρό, προσφέροντας αύξηση στη 10ετή επιβίωση χωρίς υποτροπή της νόσου κατά 4%(88% έναντι 92%, p=0.02)σε μελέτες με επικουρική χορήγηση CMF ή MF σε συνδυασμό με ταμοξιφαίνη· επομένως ενέχεται η πιθανότητα υπερ-θεραπείας γυναικών με αυτά τα χαρακτηριστικά διηθητικού καρκίνου μαστού. Η αξία της χρήσης του Oncotype Dx, ενός τεστ που χρησιμοποιεί 21 γονίδια στον καρκινικό ιστό για να προβλέψει την πιθανότητα υποτροπής αλλά και ως προβλεπτικό εργαλείο, έχει πιστοποιηθεί με  δύο προοπτικές μελέτες επικύρωσης (Paik et al, New England Journal of Medicine 2004;2817-16. Paik et al, JCO 2006;24:3726-34. Sparano et al, JCO 2008;26:721-728). Ωστόσο το όφελος της επικουρικής χημειοθεραπείας για τις γυναίκες με ενδιάμεσου κινδύνου score ήταν μέχρι τώρα αβέβαιο.

Ως ενδιαμέσου κινδύνου score για τη μελέτη θεωρήθηκαν οι τιμές 11-25, αντί για 18-30 που είχε οριστεί στις προγενέστερες μελέτες του Oncotype Dx (B20 Study), με στόχο τη διατήρηση της προβλεπτικής ικανότητας στην ομάδα υψηλού κινδύνου και τη μείωση της πιθανότητας υπο-θεραπείας στις υπόλοιπες ασθενείς. Πιο συγκεκριμένα λοιπόν, στη μελέτη TAILORx συμπεριλήφθηκαν γυναίκες με διηθητικό καρκίνο μαστού, 18-75 ετών, με αρνητικούς για διήθηση λεμφαδένες, θετικούς οιστρογονικούς ή/ και προγεστερονικούς υποδοχείς, αρνητική έκφραση του HER2, μέγεθος όγκου 1.1-5 εκ. ή 0,6-1 εκ. για τους όγκους μέτριας και χαμηλής διαφοροποίησης, και κυρίως ασθενείς που δέχονταν να λάβουν τη θεραπεία που θα τους προταθεί με βάση την τυχαιοποίηση. Σκοπός της ήταν η αξιολόγηση του οφέλους της επικουρικής χημειοθεραπείας σε αυτή τη συγκεκριμένη ομάδα των ασθενών.

Συμμετείχαν 10273 ασθενείς, από τις οποίες βρέθηκε ότι 6711 είχαν score υποτροπής 11-25 και αυτές τυχαιοποιήθηκαν να λάβουν είτε μόνο ορμονική επικουρική θεραπεία (3399- πειραματικό σκέλος ARM B) είτε επικουρική θεραπεία με ορμονική θεραπεία και χημειοθεραπεία (TC: 56%, χημειοθεραπεία με ανθρακυκλίνη: 36%). Η μέση ηλικία των ασθενών ήταν τα 55 έτη, 33% ήταν 50 ετών ή νεώτερες, 63% είχαν όγκους μ.δ. 1-2 εκ., 57% είχαν καρκίνο μέσης διαφοροποίησης, ενώ με βάση τα MINDACT κλινικά κριτήρια κινδύνου οι περισσότερες (74% ) είχαν χαμηλού κινδύνου καρκίνους. Αξίζει να σημειωθεί ότι μόνο 15% των προεμμηνοπαυσιακών γυναικών έλαβαν ωοθηκική καταστολή ενώ 90% των μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών έλαβαν αναστολέα αρωματάσης.

Η μελέτη πέτυχε να αποδείξει το πρωτεύον καταληκτικό της σημείο, αποδεικνύοντας ότι το διάστημα ελεύθερο διηθητικής νόσου (Invasive Disease free Survival) σε γυναίκες με score υποτροπής 11-25 δεν ήταν κατώτερο στις ασθενείς που πήραν μόνο ορμονική θεραπεία (HR:1.08, p=0.26, CI:95%), μετά από κατά μέσο όρο 7,5 έτη παρακολούθησης. Αλλά και σε ό,τι αφορά το δευτερεύον καταληκτικό σημείο, το διάστημα ελεύθερο απομακρυσμένης υποτροπής (Distant Relapse Free survival), η ορμονική θεραπεία μόνη της φάνηκε να μην είναι κατώτερη της ορμονοθεραπείας σε συνδυασμό με τη χημειοθεραπεία, αφού δεν ξεπεράσθηκε το HR: 1.6 (HR: 1,1, p=0.48). Για τα άλλα δευτερεύοντα καταληκτικά σημεία της μελέτης στον πληθυσμό που μελετήθηκε, το HR για το μεσοδιάστημα υποτροπής ήταν (p=0.33), και για την ολική επιβίωση 0.97 (p=0.78).

Τα κλινικά αποτελέσματα σε όλα τα σκέλη της μελέτης έδειξαν: α) υπήρχαν στατιστικά σημαντικές διαφορές σε ό,τι αφορά στο διάστημα ελεύθερο νόσου (Disease Free survival) που οφειλόταν κυρίως στη μεγαλύτερη συχνότητα συμβάντων στην ομάδα των ασθενών με υψηλό score υποτροπής-β) η συχνότητα απομακρυσμένης υποτροπής εντός των πρώτων 9 ετών παρακολούθησης ήταν 3% στην ομάδα των ασθενών που είχαν χαμηλό score υποτροπής και έλαβαν μόνο ορμονική θεραπεία (RS:0-10%), 5% στην ομάδα των ασθενών με ενδιάμεσο score υποτροπής (RS: 11-25) και 13% στις γυναίκες που είχαν υψηλό score υποτροπής (RS:25-100), ανεξάρτητα από το αν έλαβαν ή όχι χημειοθεραπεία μαζί με την ορμονική θεραπεία.

Αξίζει κανείς ωστόσο να τονίσει ότι οι περισσότερες ασθενείς είχαν όγκους κάτω των 2 εκ. Καθώς και κλινικά χαρακτηριστικά χαμηλού κινδύνου, όπως αναφέρθηκε ανωτέρω, και σε μη σχεδιασμένη ανάλυση φάνηκε ότι οι ασθενείς που ήταν νεώτερες των 50 ετών φαίνεται ότι ωφελούνται από τη χημειοθεραπεία ιδιαίτερα όταν έχουν score υποτροπής πάνω από 20, με ένα απόλυτο όφελος το διάστημα ελεύθερο νόσου στο 6% που αφορά κυρίως απομακρυσμένες μεταστάσεις. Προφανώς και με αυτές τις ασθενείς αυτό το όφελος θα πρέπει να συζητείται και να λαμβάνεται υπόψιν στις θεραπευτικές αποφάσεις.

Συμπερασματικά, η χορήγηση ορμονικής θεραπείας φαίνεται να μην είναι κατώτερη θεραπευτικά συγκριτικά με τη συγχορήγηση επικουρικής χημειοθεραπείας σε γυναίκες με ορμονοευαίσθητο, HER2 αρνητικό, με αρνητικούς λεμφαδένες διηθητικό καρκίνο μαστού, όταν έχουν ενδιάμεσο score στο test Oncotype Dx (RS:11-25), με τις ασθενείς που είναι νεώτερες των 50 ετών και έχουν RS: 15-25 να διατηρούν κάποιο όφελος από τη χορήγηση χημειοθεραπείας, κυρίως σε ό,τι αφορά στις απομακρυσμένες μεταστάσεις όταν έχουν RS:21-25.